Czy pojedyncza dawka cefazoliny zmniejsza ryzyko odrzutu przeszczepu nerki?

Badanie przeprowadzone w Asan Medical Center w Korei Południowej wykazało, że pojedyncza dawka cefazoliny podana przed zabiegiem przeszczepienia nerki wiąże się z niższym ryzykiem ostrego odrzutu przeszczepu w porównaniu z 6-dniowym schematem ampicyliny/sulbaktamu. W grupie otrzymującej cefazolin odsetek ostrego odrzutu w ciągu pierwszych 6 miesięcy wyniósł 5,1%, podczas gdy w grupie ampicyliny/sulbaktamu – 7,9%. Różnica ta okazała się statystycznie istotna i pozostała znamienna nawet po uwzględnieniu innych czynników ryzyka, takich jak typ dawcy czy stopień zgodności tkankowej.

Analiza objęła 2322 pacjentów, którzy przeszli przeszczepienie nerki w latach 2015-2021. W lutym 2018 roku ośrodek zmienił protokół profilaktyki antybiotykowej z wielodniowego podawania ampicyliny/sulbaktamu na pojedynczą dawkę cefazoliny. To naturalne rozdzielenie pacjentów na dwie grupy umożliwiło porównanie wpływu obu schematów na występowanie powikłań infekcyjnych i immunologicznych. Grupa otrzymująca cefazolin była średnio starsza i charakteryzowała się wyższym ryzykiem immunologicznym.

Mechanizm działania może być związany z wpływem antybiotyków na mikrobiotę jelitową. Antybiotyki o szerokim spektrum działania, takie jak ampicylina/sulbaktam, skuteczniej eliminują bakterie beztlenowe w jelitach, co może zaburzać równowagę mikrobiologiczną i prowadzić do zmian w odpowiedzi immunologicznej. Badania na modelach zwierzęcych wykazały, że zakłócenie mikrobioty jelitowej antybiotykami prowadzi do nasilenia odpowiedzi immunologicznej przeciwko przeszczepowi.

Czy cefazolin zwiększa ryzyko zakażeń dróg moczowych po przeszczepieniu?

Pacjenci otrzymujący pojedynczą dawkę cefazolinu wykazywali tendencję do nieznacznie wyższego odsetka zakażeń dróg moczowych w ciągu pierwszego miesiąca po zabiegu. Objawowe zakażenia wystąpiły u 3,4% pacjentów w grupie cefazolinu wobec 2,2% w grupie ampicyliny/sulbaktamu, jednak różnica ta nie osiągnęła istotności statystycznej. Istotnie wyższy odsetek dotyczył bakteriurii leczonej antybiotykami – 5,0% wobec 2,6%.

Badacze zastosowali trzy różne definicje zakażeń moczowych, aby uchwycić pełne spektrum powikłań. Klasyczne zakażenie obejmowało obecność bakterii w moczu wraz z objawami takimi jak częste oddawanie moczu, ból, gorączka lub dyskomfort w okolicy przeszczepu. Bakteriuria leczona antybiotykami oznaczała obecność bakterii prowadzącą do wdrożenia leczenia, niezależnie od objawów. Trzecia kategoria obejmowała bakteriurię z ropomoczem lub obecnością azotynów w badaniu moczu.

Dominującym patogenem w obu grupach była Escherichia coli, następnie bakterie z rodzaju Klebsiella, Enterococcus, Acinetobacter i Pseudomonas. Profile mikrobiologiczne nie różniły się istotnie między grupami, co sugeruje, że różnice w częstości zakażeń nie wynikały ze zmian w spektrum patogenów. Analiza wieloczynnikowa wykazała, że płeć męska wiązała się z 72% niższym ryzykiem zakażenia dróg moczowych, podczas gdy stosowanie cefazolinu zwiększało to ryzyko o 72% w porównaniu z ampicyliną/sulbaktamem.

Jak wyglądają wskaźniki zakażeń chirurgicznych?

Częstość zakażeń miejsca operowanego była porównywalna w obu grupach i wynosiła 1,6%. Ten wynik plasuje się w dolnym przedziale odsetków raportowanych w ostatnich badaniach, gdzie zakażenia chirurgiczne występują u 2,4-11% pacjentów po przeszczepieniu nerki. Nie zaobserwowano również różnic w częstości bakteriemii, zakażenia Clostridium difficile ani infekcji wielolekoopornymi bakteriami.

Dlaczego mikrobiota jelitowa ma znaczenie dla przeszczepu nerki?

Równowaga bakterii w jelitach odgrywa kluczową rolę w regulacji odpowiedzi immunologicznej organizmu. Antybiotyki o szerokim spektrum działania, takie jak ampicylina/sulbaktam, eliminują nie tylko patogeny, ale również pożyteczne bakterie beztlenowe, co może prowadzić do zaburzenia homeostazy immunologicznej. W konsekwencji może dochodzić do nasilenia odpowiedzi prozapalnej, która zwiększa ryzyko odrzutu przeszczepionego narządu.

Badania eksperymentalne na modelach zwierzęcych potwierdzają tę hipotezę. W badaniu na myszach zakłócenie mikrobioty jelitowej antybiotykami prowadziło do intensywniejszego ataku immunologicznego na przeszczepione tętnice, charakteryzującego się zwiększoną infiltracją limfocytów T, makrofagów i neutrofili. Choć bezpośrednie badania na pacjentach po przeszczepieniu nerki są nieliczne, analiza mikrobioty jelitowej u 26 biorców wykazała, że osoby z ostrym odrzutem były leczone wieloma antybiotykami i wykazywały znaczące zmiany w składzie bakterii jelitowych.

W badaniu przeprowadzonym w Korei Południowej, mimo że grupa otrzymująca cefazolin wykazywała tendencję do wyższego odsetka zakażeń dróg moczowych, jednocześnie charakteryzowała się istotnie niższym wskaźnikiem ostrego odrzutu. To sugeruje, że korzyści immunologiczne związane z ograniczonym wpływem na mikrobiotę jelitową mogą przeważać nad niewielkim wzrostem ryzyka infekcyjnego. Obserwacja ta stanowi istotny argument za stosowaniem węższego spektrum profilaktyki antybiotykowej u pacjentów standardowego ryzyka.

Co to oznacza dla praktyki klinicznej w transplantologii?

Wyniki badania sugerują, że pojedyncza dawka cefazoliny może być preferowaną opcją profilaktyki antybiotykowej u standardowych pacjentów poddawanych przeszczepieniu nerki. Chociaż schemat ten wiąże się z nieznacznie wyższym odsetkiem zakażeń dróg moczowych, jednocześnie zapewnia istotne korzyści immunologiczne poprzez zmniejszenie ryzyka ostrego odrzutu przeszczepu. Skuteczność w zapobieganiu zakażeniom chirurgicznym pozostaje porównywalna z wielodniowym schematem ampicyliny/sulbaktamu.

Obecne wytyczne kliniczne zalecają stosowanie pojedynczej dawki cefalosporyn pierwszej generacji jako profilaktyki u pacjentów bez szczególnych czynników ryzyka. Badanie to dostarcza dodatkowych argumentów popierających takie podejście, szczególnie w kontekście rosnącego problemu oporności bakterii na antybiotyki. Ograniczenie stosowania antybiotyków o szerokim spektrum działania może przyczynić się do zmniejszenia selekcji szczepów wielolekoopornych.

Dla pacjentów z wysokim ryzykiem infekcji – takich jak osoby z otyłością, cukrzycą, powikłaniami chirurgicznymi lub biorcami nerki od dawcy zmarłego – może być konieczne indywidualne dostosowanie protokołu antybiotykowego. Autorzy sugerują, że warto rozważyć dalsze badania porównujące cefalosporyny drugiej lub trzeciej generacji, które mają ograniczone działanie przeciw bakteriom beztlenowym, a jednocześnie mogą skuteczniej zapobiegać zakażeniom dróg moczowych.

Pytania i odpowiedzi