Zakażenie układu moczowego (ZUM) uznawane jest za najczęstszą przyczynę infekcji bakteryjnych u dzieci. Bardzo często określane jest mianem „przeziębionego pęcherza”, jednak temat nie dotyczy tylko tej partii układu moczowego. Czym wobec tego jest ZUM i jakie może nieść za sobą konsekwencje?

Czym jest zapalenie układu moczowego?

Zapalenie dróg moczowych powstaje na skutek obecności bakterii w drogach moczowych, w ilości przekraczającej ilość fizjologiczną. Towarzyszą temu objawy niepożądane (choć nie zawsze, co zostanie wyjaśnione poniżej). Bakterią, która najczęściej wywołuje zakażenie dróg moczowych jest Escherichia coli. Wyróżnia się dwa obszary, które mogą dotyczyć zakażenia układu moczowego:

1. Górne drogi moczowe – ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, ostre infekcyjne

cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek.

2. Dolne drogi moczowe – zapalenie pęcherza moczowego.

U dzieci poniżej 2 r.ż. często występują trudności w ustaleniu lokalizacji zakażenia.

Do czynników ryzyka ZUM należą:

● ZUM w wywiadzie

● Obecność rozpoznanej wady wrodzonej układu moczowego, w tym odpływ pęcherzowo-moczowodowy (OPM)

● Nieprawidłowe wyniki badań ultrasonograficznych (USG) w wywiadzie, w tym wykonanych prenatalnie

● Dodatni wywiad rodzinny w kierunku ZUM (rodzice, rodzeństwo)

● Dodatni wywiad rodzinny w kierunku wad wrodzonych układu moczowego, w tym OPM

● Cewnikowanie pęcherza

● Zaburzenia mikcji (nietrzymanie moczu, częste lub rzadkie mikcje, parcia naglące

● Zaparcia, nietrzymanie stolca

● Aktywność seksualna dziewcząt

Jakie są objawy zapalenia układu moczowego?

Rozpoznanie zakażenia układu moczowego u dzieci nie jest łatwe. Daje bowiem ono niespecyficzne objawy, zwłaszcza u najmłodszych dzieci. Objawy charakterystyczne to:

● Gorączka lub stan podgorączkowy (również u dzieci > 24 m.ż., mimo że częstość występowania ZUM o przebiegu gorączkowym maleje z wiekiem)

● Zaburzenia mikcji oraz wydalania stolca (obserwowane u prawie 40% chorych z pierwszym epizodem ZUM występującym u dzieci starszych kontrolujących mikcję. Jeszcze częstsze w grupie dzieci z rozpoznanym OPM.)

● Drażliwość

● Nadmierna senność

● Objawy żołądkowo-jelitowe (bóle brzucha, w tym bóle okolicy nadłonowej, nudności, braku apetytu, u niemowląt i młodszych dzieci wymioty i biegunka)

● Objawy dyzuryczne (zgłaszają je dzieci, które potrafią werbalizować swoje dolegliwości. Należą do nich trudności, dyskomfort, bolesność podczas oddawania moczu, uczucie parcia na mocz, częstomocz, szczypanie, świąd czy kłucie podczas oddawania moczu.)

● Bóle lędźwiowe (określane jako dodatni objaw Goldflama)

● Moczenie nocne (u dzieci, które na co dzień nie mają z tym problemu)

● Niekiedy krwiomocz

● Nieprzyjemny zapach moczu

Można także zaobserwować zjawisko zwane bakteriurią, w którym bakterie w moczu występują w istotnej ilości, ale które nie prowadzi do stanu zapalnego i nie powoduje objawów niepożądanych.

Z racji tego, że u dzieci, które nie potrafią opisać, co im dolega, objawy często są niecharakterystyczne. Bardzo ważne jest, aby do końca 5 r.ż., u dzieci z gorączką bez uchwytnej przyczyny, wykonać co najmniej badanie ogólne moczu celem wykluczenia ZUM. Nierozpoznana bowiem infekcja układu moczowego niesie ryzyko jej uogólnienia, czyli przedostania się bakterii do krwi. A to prowadzić może do groźnego stanu jakim jest urosepsa. Poza tym brak rozpoznania na czas i opóźnienie leczenia stwarza niebezpieczeństwo powstania blizn pozapalnych w nerkach i pogorszenia ich funkcji.

Postępowanie w przypadku podejrzenia zapalenia układu moczowego

Badaniem sugerującym ZUM jest badanie ogólne moczu, jednak badaniem, które na pewno je potwierdzi, jest posiew moczu. We wstępnym etapie można korzystać z testów paskowych.

W badaniu ogólnym moczu o ZUM może świadczyć zwiększona (powyżej 5-10 wpw – w polu widzenia) liczba leukocytów w osadzie moczu, ewentualnie także obecność azotynów. Mogą pojawić się też erytrocyty oraz białko. Posiew moczu potwierdza lub wyklucza zakażenie układu moczowego. Jako wynik potwierdzający uznaje się obecność bakterii w istotnym mianie tzn. wzrost powyżej 100 000 (10^5) kolonii uropatogennej bakterii w 1 ml moczu.

Mocz na posiew w warunkach domowych należy pobrać do jałowego pojemnika, ze środkowego strumienia. W warunkach szpitalnych można wykonać również cewnikowanie pęcherza lub nakłucie nadłonowe. U dzieci, które kontrolują mikcję, po dokładnym umyciu wodą i mydłem oraz osuszeniu krocza czystym ręcznikiem, należy poprosić dziecko, aby najpierw oddało trochę moczu do toalety, a następnie do przeznaczonego do tego pojemnika. Ważne jest, aby postarać się nie stykać skóry z wnętrzem pojemnika. U niemowląt i dzieci, które korzystają jeszcze z pieluch, sprawa jest nieco trudniejsza. Przed pobraniem moczu okolicę krocza należy dokładnie umyć i osuszyć (jak wyżej). Dziecko należy rozebrać z pieluszki, w przypadku dzieci niesiedzących położyć dziecko, a w przypadku dzieci siedzących posadzić na kolanach rodzica (z pupą między nogami dorosłego) i poczekać na strumień moczu. Spontanicznie oddany mocz złapać do jałowego pojemnika. W tym przypadku również należy postarać się, aby nie stykać skóry z wnętrzem pojemnika, ponieważ można w ten sposób zaburzyć wyniku posiewu. Mocz pobrany do woreczka to inny sposób na pobranie moczu, jednak nie jest on zalecany, ze względu na trudność w zachowaniu jałowości próbki. Pobrany mocz oddaje się do badania w ciągu godziny (max 4h, jeśli był przechowywany w lodówce w temperaturze 4 st. C).

Leczenie zapalenia dróg moczowych u dzieci

Leczenie ZUM uzależnione jest od tego, czy zakażenie dotyczy górnych, czy dolnych dróg moczowych oraz od wywiadu i obrazu klinicznego pacjenta. Poza stosowanymi preparatami (chemioterapeutykami lub antybiotykami), obszar zakażenia różni się też czasem leczenia.

Leczenie zakażenia dolnego układu moczowego trwa zwykle 3-5 dni, górnego natomiast 7-14 dni. Niemowlęta do 3. m.ż. z wykrytym ZUM muszą być hospitalizowane, a ich leczenie antybiotykami odbywa się drogą dożylną. W przypadku starszych niemowląt i dzieci, na podstawie stanu ogólnego dziecka oraz indywidualnych wskazań lekarz zadecyduje, czy można podjąć próbę leczenia doustnego w domu, czy przynajmniej rozpocząć leczenie w warunkach szpitalnych. Bezobjawowa bakteriuria, nie wymaga leczenia (z wyjątkiem dzieci z obniżoną odpornością, przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi lub diagnostycznymi układu moczowego oraz nastolatki w ciąży).

Dzieci w wieku < 24 miesięcy po przebytym pierwszorazowym ZUM, dzieci po przebytym ZUM o nietypowym przebiegu (ciężki stan ogólny -objawy uogólnionego zakażenia, zaburzenia w odpływie moczu -wady układu moczowego, podwyższone stężenie kreatyniny w surowicy, posocznica, brak odpowiedzi na leczenie przeciwbakteryjne w ciągu 48 godzin, ZUM spowodowane inną bakterią niż E. coli) oraz dzieci z nawrotowymi infekcjami dróg moczowych (2 lub więcej ZUM w obrębie górnych dróg moczowych, lub 1 epizod ZUM w górnych drogach moczowych i 1, lub więcej w dolnych drogach moczowych albo 3, lub więcej ZUM w dolnych drogach moczowych) bądź też czynnikami ryzyka ZUM wymagają konsultacji nefrologa. Niektóre dzieci będą wymagały poszerzenia diagnostyki układu moczowego o takie badania jak USG jamy brzusznej, cystografię mikcyjną czy renoscyntygrafię DMSA.

Piśmiennictwo:

1. Prof. dr hab. n. med. A. Żurowska, Prof. dr hab. n. med. A. Wasilewska, Prof. dr hab. n. med. A. Jung, Prof. dr hab. n. med. K. Kiliś-Pstrusińska, Dr hab. n. med. M. Pańczyk-Tomaszewska, Dr hab. n. med. P. Sikora, Prof. dr hab. n. med. M.
2. Tkaczyk, Dr n. med. I. Zagożdżon, Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej (PTND) dotyczące postępowania z dzieckiem z zakażeniem układu moczowego, Via Medica, 2016, https://journals.viamedica.pl/forum_medycyny_rodzinnej/article/view/48982/38552, dostęp: 17.01.2022
3. A. Jaczewska, Zakażenie układu moczowego u dzieci – objawy i leczenie, mamaginekolog.pl, 15.11.2019, https://mamaginekolog.pl/dziecko/zdrowie-dziecka/zapalenie-ukadu-moczowego-u-dzieci/, dostęp: 17.01.2022